Alzheimer: Neue Strategie der Amyloid-Diagnostik

In Kürze werden sie in Deutschland zugelassen: die ersten Medikamente gegen die Alzheimer-Krankheit, die den Krankheitsprozess verlangsamen sollen. Am 14.11.2024 hat die EMA die Zulassung für Lecanemab in der Europäischen Union befürwortet. Diese Medikamente greifen an den sogenannten Amyloid-Ablagerungen im Gehirn an. Die Frage ist: Wie weist man sicher und kosteneffizient die Präsenz von Amyloid-Ablagerungen nach bei Patienten, die sich mit leichten kognitiven Störungen oder einer milden Demenz in der Gedächtnissprechstunde vorstellen? Also der Zielgruppe für die Medikamente.

Eine neue Studie von Medizinern des LMU Klinikums liefert Antworten, die in die Behandlung der Patienten einfließen könnten. Sie wurde initiiert von Professor Matthias Brendel, Kommissarischer Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Dr. Nicolai Franzmeier vom Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung und von Professor Günter Höglinger, Direktor der Klinik für Neurologie – sie sind zudem Mitglied im Exzellenzcluster SyNergy. Die Ergebnisse sind jetzt erschienen im Journal der Alzheimer-Gesellschaft, Alzheimer’s and Dementia - Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring.

Welche Methode ist besser?

Grundsätzlich gibt es zwei zugelassene Möglichkeiten, um die gefährlichen Amyloid-Ablagerungen im Gehirn von Alzheimer-Patientinnen und -Patienten nachzuweisen. Methode Nummer 1: die Untersuchung der Liquor-Flüssigkeit („Nervenwasser“). Das Problem: Bei dieser Punktion des Wirbelkanals mit einer Kanüle handelt es sich um einen invasiven Eingriff mit seltenen Komplikationen. Und für manche Patienten – zum Beispiel solche, die blutverdünnende Medikamente nehmen – ist diese Untersuchung nicht geeignet. Außerdem ist die Liquoranalyse ein indirekter, nicht-quantitativer Nachweis der Amyloid-Ablagerungen im Gehirn.

Methode Nummer 2: ein spezielles bildgebendes Verfahren des Gehirns, die PET (Positronen-Emissions-Tomographie). Diese Methode ermöglicht den direkten und semiquantitativen Nachweis der Amyloid-Ablagerungen im Gehirn und ist nicht-invasiv. Mit 1.500 bis 3.000 Euro pro Untersuchung ist das Verfahren aber noch recht teuer und wird von den Krankenkassen derzeit nicht erstattet, sodass der Zugang dazu noch nicht überall möglich ist. Je nach Ausstattung und Expertise der Zentren sind Amyloid-Bildgebung bzw. Liquoranalyse in Deutschland auch unterschiedlich gängig, wobei die Liquoranalyse aktuell noch verbreiteter zur Anwendung kommt.

Um herauszufinden, wie aussagekräftig die Ergebnisse der Liquor-Untersuchung im Verhältnis zum Goldstandard PET-Bildgebung sind, haben die Münchner Forschenden Daten von über 400 Patienten und Patientinnen mit Verdacht auf eine Alzheimer-Demenz ausgewertet, die zwischen 2013 und 2024 am LMU Klinikum sowohl eine Liquor-Untersuchung auf Amyloid als auch eine PET des Gehirns bekommen hatten.

Die Ergebnisse: Wer im Nervenwasser einen Amyloid-Wert von über 7,1 aufwies, war in der PET zumeist nicht auffällig – Alzheimer-Befund mithin negativ. Patienten mit einem Amyloid-Wert von weniger als 5,5 im Liquor waren auch in der PET überwiegend auffällig – Alzheimer-Befund mithin höchstwahrscheinlich positiv. Doch besonders wichtig ist, dass es eine Grauzone zwischen 5,5 und 7,1 im Nervenwasser gab – bei etwa 15 bis 20 Prozent der Patienten und Patientinnen. „Die Hälfte dieser Studienteilnehmer hatte im PET einen auffälligen Amyloid-Befund“, sagt Brendel, „die Liquor-Untersuchung ist also hier nicht verlässlich genug.“ In einer unabhängigen Patienten-Kohorte der Universität Wien erzielten die Forschenden ein genau gleiches Ergebnis. Es handelt sich also um robuste Resultate.

Mögliche Konsequenzen für die Praxis

Sobald die neuen Medikamente gegen Amyloid-Ablagerungen zugelassen sein werden, könnten die Erkenntnisse der Studie in die Diagnostik einziehen. Wo sie etabliert ist, böte sich direkt die Amyloid-PET als diagnostisches Mittel der Wahl an. Je nach Expertise und Ausstattung am Standort werden in Deutschland viele Patienten in der derzeitigen Situation aber eher Zugang zur Liquoranalyse als zur Amyloid-PET haben. „Aus medizinischer und aus ökonomischer Sicht erscheint es gut vertretbar, bei diesen Patienten zur Therapieauswahl eine Liquoruntersuchung zu machen, sofern keine medizinischen Gründe dagegensprechen“, sagt Brendel.

Das sind etwa 70 bis 80 Prozent der Patienten und Patientinnen. „Eine zusätzliche PET-Untersuchung würden von diesen Patienten dann nur diejenigen noch benötigen, die sich in der Liquoruntersuchung in der Grauzone zwischen 5,5 und 7,1 bewegen." Matthias Brendel: „Besonders wenn die Kosten der Amyloid-PET zukünftig sinken und ein breiterer Zugang möglich wird, könnte die Amyloid-PET als erste Wahl Aufwand und Kosten für ansonsten teils erforderliche Doppeluntersuchungen – Liquor und PET – vermeiden.“

Matthias Brendel, Tandis Parvizi, Johannes Gnörich et al.: β-Amyloid Status Assessment in a Hypothetical Scenario Prior to Treatment with Disease Modifying Therapies: Evidence from 10-Year Real-World Experience at University Memory Clinics. Alzheimer's & Dementia 2024